Dolori e infortuni alla spalla, strategie per mitigarli

• Escalante, Guillermo DSc, MBA, ATC, CSCS, CISSN1; Fine, Daniel SPT, CSCS2; Ashworth, Kyle SPT, CSCS2; Kolber, Morey J. PT, PhD, CSCS2 Progressive Exercise Strategies to Mitigate Shoulder Injuries Among Weight-Training Participants, Strength and Conditioning Journal: February 2021 – Volume 43 – Issue 1 – p 72-85
• doi: 10.1519/SSC.0000000000000547
• https://journals.lww.com/nsca-scj/Fulltext/2021/02000/Progressive_Exercise_Strategies_to_Mitigate.7.aspx

La salute della spalla in palestra mi è molto caro. Non solo perché il dolore alla spalla rientra nel 36% delle problematiche in sala, ma anche ne sono stato direttamente afflitto per molto tempo. Questo studio di Escalante et. all è una review scientifica dei principali fattori di rischio e problematiche legate all’articolazione della spalla. Leggendo questo paper mi sono rivisto nel mio percorso di diagnosi e rieducazione motoria e con questo post voglio presentarvi un breve riassunto del contenuto. Se siete curiosi di approfondire l’argomento, vi invito quantomeno a leggere il paper per intero.

Disturbi comuni

Iniziamo descrivendo i principali disturbi che possono affliggere le spalle. Il paper non tiene in considerazione gli incidenti traumatici, ad esempio una lussazione di spalla a causa di una caduta. Quindi consideriamo solamente i disturbi più comuni dovuti probabilmente ad uno stresso eccessivo e continuativo dell’articolazione:

Disturbo		Esercizi associati
Osteolisi della clavicola distale (spalla del sollevatore di pesi)	Microfratture della parte esterna della clavicola a seguito di stress continuativo.	Panca Piana
Lesione dei tessuti molli ed impingement	Danni alla cuffia dei rotatori e al capo lungo del bicipite	Military Press, tirate al mento, alzate laterali
Instabilità articolare	Difficoltà nello stabilizzare il braccio durante certi movimenti, oppure lussazione	Panca piana, Lat Machine dietro la testa, Military press, croci, pectoral machine, snatch

Fattori di rischio

Non sappiamo se alcuni esercizi o condizioni causino disturbi alla spalla. Quello che sappiamo è che esistono dei fattori di rischio. Alcuni movimenti hanno una maggiore probabilità di causare danni e caratteristiche fisiche rendono una persona più a rischio. Per valutare questi fattori da un punto di vista scientifico bisogna osservare cosa ci offre la letteratura. Solitamente gli studi in questa materia sono retrospettivi: si prendono soggetti con problematiche alle spalle e si valutano parametri fisici e gli esercizi che svolgono abitualmente, con la speranza di trovare un pattern comune. Questo approccio è meno potente di uno studio controllato, ma non sarebbe etico prescrivere ad un gruppo di soggetti degli esercizi che potrebbero danneggiarli le articolazioni.

Quello che abbiamo sono confronti fra persone che si allenano con i pesi e non, oppure fra persone che si allenano e hanno già problematiche alle spalle rispetto a soggetti asintomatici. Da questi studi è emerso che alcuni parametri fisici aumentano il rischio di problematiche alla spalla:

Fattore di rischio	Descrizione
Range of motion alterato	Rotazione esterna della spalla aumenta. Riduzione della ROM di rotazione interna, flessione (alzare il braccio frontalmente fino a sopra la testa) e abduzione (sia alzare il braccio con un arco laterale fino a quasi sopra la testa)
Rigidità posteriore della spalla	Una possibile causa della condizione precedente. La capsula articolare si irrigidisce posteriormente, risultando in una ROM minore in intra-rotazione (e possibilmente in una ROM maggiore di extra-rotazione)
Debolezza relativa degli stabilizzatori della spalla	Con i pesi si allenano principalmente i grandi gruppi muscolari, a discapito dei muscoli più piccoli che possono beneficiare di esercizi di isolamento. È molto comune osservare i principali gruppi muscolari come i deltoidi laterali, il trapezio superiore e il gran pettorale essere eccessivamente più forti rispetto al trapezio inferiore, al gran dentato e agli extra-rotatori della cuffia.
Ipercifosi e ridotta estensione toracica	Entrambi fattori di rischio. L’incapacità di estendere il torace è legata ad un ridotto ROM della spalla e quindi ad un maggiore rischio di impingement.

Oltre ai parametri fisici, sono emerse delle differenze sulla selezione degli esercizi. Chi aveva problematiche alle spalle solitamente includeva degli esercizi in delle posizioni a rischio, ad esempio:

Esercizio	Fattore di rischio
Pectoral Machine	Le braccia si trovano nella posizione nota come “high-five” batti il cinque, ovvero a 90° di abduzione e 90° di extra-rotazione. L’esercizio prevede di addurre orizzontalmente le braccia e ritornare in posizione. In caso di ROM alterata (ridotta intra-rotazione ed eccessiva extra-rotazione) potrebbe aumentare il rischio di instabilità dell’articolazione
Military Press e Lat machine dietro la testa	Anche questi esercizi partono da una posizione high-five, ma in questo caso il rischio è potrebbe essere legato ad un danno ai tessuti molli in caso di scarsa mobilità della spalla
Alzate laterali e tirate al mento oltre i 90°	In questo caso, la spalla è sottoposta ad un carico mentre è ruotata internamente. Questo è stato riportata come una condizione di rischio di impingement dei tessuti molli della spalla
Panca piana	Una eccentrica con estensione dell’omero fin dietro al tronco (insomma quando la barra appoggia sul petto) è associata ad un rischio di microfratture nella clavicola che possono portare alla spalla del sollevatore di pesi

Strategie per prevenire e mitigare i disturbi

Attenzione. Se hai avuto un infortunio alla spalla o hai un dolore cronico, dovresti rivolgerti al tuo fisioterapista o al tuo medico la giusta diagnosi e terapia. Le strategie descritte in seguito sono una forma di prevenzione dei disturbi, elaborate a partire da soggetti sani.

Partendo dai risultati degli studi, risulta che una strategia ottimale per mitigare i disturbi alla spalla debba agire su due punti:

1. Ridurre i rischi fisici legati alla mobilità e allo squilibrio muscolare
2. Ridurre l’esecuzione degli esercizi a rischio, o modificarli per renderli più sicuri

Fattore di rischio	Soluzione
Range of motion alterato	Allenare gli extra rotatori della spalla	I partecipanti che eseguivano tipicamente esercizi di rafforzamento di extra rotazione della spalla, avevano meno probabilità di avere problemi di impingement e instabilità articolare. È bene quindi introdurre degli esercizi per rafforzare la cuffia dei rotatori in extra rotazione.
Rigidità posteriore della spalla	Stretching della capsula posteriore della spalla	Esercizi di stretching come lo “sleeper stretch” possono contribuire a migliorare la ROM in intrarotazione della spalla.
Debolezza relativa degli stabilizzatori della spalla	Allenare il trapezio inferiore	Il trapezio inferiore serve ad abbassare le scapole e quindi stabilizzarle in molti movimenti. Esercizi come le alzate a Y, sia su panca che elastico, sono ottimi esercizi per isolare e allenare il trapezio inferiore.
	Allenare il gran dentato	Il gran dentato (quel muscolo fighissimo che ricopre le costole) oltre che a tenere le scapole aderite al torace, serve a protrarre le scapole. Esercizi come il Supine Punch, l’Uppercat o il Wall Slide, sono ottimi esercizi progressivi per allenare il gran dentato.
Ipercifosi e ridotta estensione toracica	Miglioramento dell’estensione toracica	La capacità di estendere il torace è essenziale per tutti gli esercizi dove le mani sono sopra la testa. Una ridotta estensione toracica ed un eventuale atteggiamento iper-cifotico possono essere migliorati con sessioni di stretching tramite foam roller.

Passiamo ora agli esercizi a rischio. Con pochi accorgimenti è possibile ridurre la probabilità di disturbi:

Esercizio	Come ridurre il rischio articolare
Pectoral Machine	Evitare l’esercizio o mettere dei fermi nella posizione di partenza per limitare il ROM in extra-rotazione
Military Press e Lat machine dietro la testa	Le varianti davanti alla testa sono esercizi quasi equivalenti e con un rischio articolare molto inferiore. Non c’è un motivo reale per non preferirli.
Alzate laterali oltre i 90°	Non superare i 90°, oppure come consiglia il buon Andrea Roncari del Project Invictus, eseguire le alzate laterali in leggera extra-rotazione e a 30 gradi di adduzione
Tirate al mento oltre i 90°	Anche in questo caso, la raccomandazione è di non superare i 90° di abduzione. Sempre nel Project Exercise, Andrea Roncari consiglia di dimenticarsi di questo esercizio e di allenare i deltoidi con altri esercizi più sicuri.
Panca piana	Per ridurre il rischio di osteolisi della clavicola, si può ridurre la ROM posizionando uno spessore sul petto, in modo che i gomiti scendano il meno possibile sotto al tronco.

Conclusioni

Sia che tu abbia appena iniziato, che tu sia un veterano da palestra, la salute delle spalle deve essere di primaria importanza. Se hai da sempre eseguito gli esercizi a rischio e non hai mai avuto problemi alle spalle, nessun problema, sei fra i fortunati. Se invece hai una storia di dolori e fastidi o preferisci non rischiare, il mio consiglio è di evitare gli esercizi ad alto rischio e di includere nella scheda anche l’allenamento dei muscoli accessori e stretching per la mobilità articolare.

Potrebbe non servire, ma nel dubbio, specie se ti alleni da solo, ritengo sia meglio perdere 20 minuti a settimana facendo cose inutili che stare fermi per un mese con una spalla dolorante.

Riferimenti

• Escalante, Guillermo DSc, MBA, ATC, CSCS, CISSN1; Fine, Daniel SPT, CSCS2; Ashworth, Kyle SPT, CSCS2; Kolber, Morey J. PT, PhD, CSCS2 Progressive Exercise Strategies to Mitigate Shoulder Injuries Among Weight-Training Participants, Strength and Conditioning Journal: February 2021 – Volume 43 – Issue 1 – p 72-85
• Andrea Roncari, Project Exercise, Volume 1 – Arto Superiore